Florence > Heteroanamnese - Observatie & Onderzoek, afdeling Mimosa

Wij verzoeken u dit formulier zo uitgebreid mogelijk in te vullen en binnen een week terug te sturen. Dit doet u door op de verzendknop onderaan het formulier te klikken. U kunt dit formulier ook uitprinten en opsturen naar Florence expertisecentrum Westhoff, t.a.v. psychologen Observatie & Onderzoek, Julialaantje 38, 2283 TB in Rijswijk of persoonlijk komen afgeven bij de receptie.

 

 

Algemeen
De voorgeschiedenis betreft cliënt:*
Geboortedatum cliënt:*
Opnamedatum:*
Deze lijst in ingevuld door:*
Mijn relatie tot de cliënt is (bijvoorbeeld partner, kind):*
Datum:*
Jeugd
Waar werd de cliënt geboren en waar groeide hij/zij op?
Wat zijn de namen van de ouders (voor- en achternamen)?
Wat was het beroep van de ouders van de cliënt?
Hoe was de relatie van de cliënt met zijn/haar ouders?
Wanneer zijn de ouders van cliënt overleden?
Heeft/had de cliënt broers en/of zussen?
Zo ja, welke plek had de cliënt in het gezin?
Leven de broers en zussen nog?
Zo ja, wat zijn de namen van de broers en zussen?
Hoe is/was de relatie met de broers en zussen?
Zijn er ingrijpende gebeurtenissen in het leven van de cliënt geweest die van belang kunnen zijn?Denkt u bij ingrijpende gebeurtenissen aan bijvoorbeeld de oorlogstijd, een overlijden van een kind of partner, langdurig werkloos?
Hoe heeft de cliënt deze gebeurtenissen ervaren en werd hierover gesproken?
Heeft cliënt ergens een speciale angst voor?
Heeft de cliënt aan bepaalde gebeurtenissen speciale en mooie herinneringen? Zo ja, welke herinneringen zijn dat?
Speelde het geloof een rol in het leven van cliënt? Zo ja, welk geloof was dat en was de cliënt praktiserend?
Zijn er nog andere zaken die wij moeten weten over de jeugd van de cliënt?
Studie en beroep
Welke opleiding(en) heeft de cliënt doorlopen?
Heeft de cliënt hiervan ook diploma’s?
Welke beroepen heeft de cliënt uitgeoefend en in welke periode was dat?
Had de cliënt plezier in zijn/haar beroep/baan?
Wanneer is de cliënt gestopt met werken en wat was de reden?
Zijn er nog andere zaken die wij moeten weten over de studie en het beroep van de cliënt?
Familieomstandigheden/huwelijk/relatie/gezin
Is/was de cliënt getrouwd?
Zo ja, wanneer?
Waar heeft de cliënt de partner of echtgenoot leren kennen?
Wie is/was de partner of echtgenoot?Vult u hier de voor- en achternaam en de roepnaam van echtgenoot/partner in.
Zijn er meerdere relaties/huwelijken geweest?
Zo ja, met wie en wanneer?Vult u hier de namen van deze personen in en de periode dat de relatie/huwelijk plaatsvond.
Waardoor is of zijn deze relaties/ huwelijken beëindigd?
Leeft de huidige partner/echtgenoot nog?
Zo nee, wanneer is hij/zij overleden?
Hoe heeft de cliënt dit verlies verwerkt?
Wat was het beroep van de echtgenoot/ partner?
Hoe waren de gezinsomstandigheden van de cliënt?Denkt u hierbij aan termen als warm, afstandelijk, gezellig, koud, zorgzaam, arm, vermogend…
Heeft de cliënt kinderen?
Zo ja, wat zijn de namen van de kinderen en hun leeftijden?
Hoe zijn de contacten/ relaties tussen de cliënt en de kinderen en tussen de kinderen onderling?
Zijn er ook klein- en achterkleinkinderen?
Wat zijn hun namen en leeftijden?
Aan welke familieleden of vrienden/kennissen is de cliënt bijzonder gehecht?
Met wie heeft de cliënt nog meer contact?Vult u hier de namen van deze personen in en de soort relaties.
Zijn er nog andere zaken die wij moeten weten over het sociale leven van de cliënt?
Karakter
Hoe omschrijft u het karakter van de cliënt?Denkt u hierbij aan beschrijvingen als open of gesloten en aan het wel of niet makkelijk contact leggen met anderen.
Hoe omschrijft u de stemming van de cliënt?Is hij/zij somber, vrolijk, afhankelijkheid, onafhankelijk, is er sprake van humor of is de cliënt altijd serieus?
Is er bij de cliënt weleens sprake van agressie, drift, argwaan en hoe uit zich dat?
Kan de cliënt zich thuis of bij anderen gemakkelijk uiten, vindt hij/zij het prettig om tussen de mensen te zijn en praat hij/zij over vroeger?
Zijn er nog andere zaken die u wilt vermelden die betrekking hebben op het karakter van de cliënt?
Communicatie
Wat is de moedertaal van de cliënt?
Draagt de cliënt een bril?
Draagt de cliënt een hoortoestel?
Heeft cliënt andere communicatie- hulpmiddelen?
Is de cliënt links- of rechtshandig?
Zijn er nog andere zaken op het gebied van communicatie die wij moeten weten?
Vrijetijdsbesteding
Wat voor interesses heeft/had de cliënt?
Is de cliënt lid (geweest) van een vereniging?
Zo ja, van welke vereniging(en)?Vult u hier de namen van de verenigingen in en de periode van lidmaatschap.
Leest de cliënt veel en wat leest hij/zij het liefst?
Luistert de cliënt naar muziek?
Zo ja, naar welke muziek?
Bespeelt de cliënt een instrument?
Zo ja, welk muziekinstrument?
Kijkt de cliënt televisie?
Zo ja, naar welke televisieprogramma’s kijkt hij/zij graag?
Deed de cliënt aan sport?
Zo ja, welke sport deed hij/zij en was dat individueel of in groepsverband?
Tot welke leeftijd heeft de cliënt gesport?
Welke andere liefhebberijen en/of hobby’s heeft de cliënt?
Speelde vakantie een rol in het leven van de cliënt en waar werd dan heen gereisd?
Zijn er nog andere zaken op het gebied van vrijetijdsbesteding die wij moeten weten?
Voeding
Wat is de cliënt gewend te eten en wat vindt hij/zij het lekkerst?
Heeft de cliënt bepaalde smaakvoorkeuren?
Is de smaak van cliënt in de loop van de tijd veranderd?
Zijn er nog andere zaken op het gebied van voeding die wij moeten weten?
Situatie voor opname
Wanneer begon het de omgeving op te vallen dat er geestelijk iets aan de hand was/leek met de cliënt en aan welke gebeurtenissen merkte men dat het duidelijkst?
Hoe reageerde de cliënt daar zelf op?
Zijn er nog andere zaken die wij moeten weten van de situatie van voor de opname?
Doel van opname
Zijn er op dit moment bepaalde gewoonten of gedragingen bij de cliënt die om een speciale benadering vragen?
Wat vindt de naaste familie van de opname van de cliënt in het expertisecentrum en wat zijn de verwachtingen?
Hoe kwamen de veranderingen (geleidelijk of plotseling) en wat zijn de belangrijkste veranderingen van de laatste tijd?
Wat was de reden dat het met de cliënt thuis niet meer ging en opname noodzakelijk werd?Denkt u hierbij aan problemen met eten en drinken, met koken, met zelfverzorging, met hygiëne, met toiletgang en met dag- en nachtritme.
Wie zorgde er voor de administratie en beheerde de financiën?
Is de cliënt eerder onder behandeling geweest van een specialist?Vult u hierin waarvoor hij/zij onder behandeling is geweest. Denkt u naast de arts ook aan de diëtist, de logopedist, de fysiotherapeut, de ergotherapeut of de psychosociale hulpverlener.
Zijn er nog andere zaken die belangrijk zijn om te vermelden?
Vul hier niets in a.u.b.
Contact
070 - 41 31 000
Bel mij terug
Naam*
Telefoonnummer*
Ik heb een vraag over:
Vul hier niets in a.u.b.