Gemak aan huis | aanvragen FlorencePas

FlorencePas aanvragen

De FlorencePas kost 28,50 euro per jaar.
U kunt gedurende het hele jaar de FlorencePas aanvragen.
U regelt dit online door onderstaand formulier in te vullen. U geeft daarmee ook direct een machtiging voor de automatische incasso.
Heeft u geen e-mailadres of wilt u uw bankgegevens liever niet online aan ons doorgeven? Dan kunt u contact met ons opnemen via 070 - 41 31 000 (optie 4). U krijgt dan een inschrijf- en een SEPA-formulier (voor de automatische incasso) toegestuurd.
Lees ook de algemene voorwaarden van de FlorencePas.

Aanhef*

Dhr.

Mevr.

Naam en voorletter(s)*

Postcode*

Huisnummer*

Toevoeging

Straat*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Geboortedatum*

Hierbij geef ik Stichting Gezondheid Service van Florence toestemming om € 28,50 van mijn rekening af te schrijven met betrekking tot de FlorencePas.*

IBAN-nummer*

Ten name van*

Voor wie vraagt u de FlorencePas aan?*

Voor mezelf

Voor mijn naaste

Wat is de reden van uw aanmelding voor de FlorencePas?*

Hoe heeft u van de FlorencePas gehoord?*

Via social media/internet

Via mijn mantelzorger

Via een kennis

Via de thuiszorg/wijkverpleegkundige

Via een informatiebijeenkomst

Anders

Ik geef toestemming voor het gebruik van mijn persoonsgegevens*

Wilt u de digitale nieuwsbrief van de FlorencePas ontvangen?*

Ja

Nee

Vul hier niets in a.u.b.